伤寒论第164条-焦点快报

（大黄黄连泻心汤证二太阳百二十四：伤寒，大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解方可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。【164】【辨111】）

此证的关键，一个是“心下痞”，一个是“恶寒”。

关于痞证，先生之释文，偶有尚待细析者。如上条（太阳百二十三）释文称，“……故痞证与下利兼见，悉因中气之败也。”然此条之证，应即无下利者。

(资料图)

但是，先生称“及其成痞，则下寒而兼上热”（本章导语），以及“病发于阴……误下则脾阳下陷，阴邪上填，堵塞心下，是谓痞证。未下之前，经热非盛，故下后原无热入。但痞满不消，久而郁甚，则生热耳。”（太阳一百十，《伤寒论》第131条）即关于痞证“下寒上热”的核心特征，却是于理有据。观《伤寒论》生姜泻心汤诸方，寒热并用可知也。

因此，证见“心下痞”，则其内有热可知。且此证之“热”，因其外见恶寒，则内应更有阳郁之热，先生称之为“外见恶寒，则内必发热”者也。是原论用大黄黄连泻心汤之据。

但是，对于这个痞证与热，窃以为，当是时也，应有上热炎蒸而上见烦渴之证。胆胃逆升，君相上炎，是以用大黄、黄连[1]；否则，大黄黄连未必妥也。

至于此证之“恶寒”，则有两种情况。第一，的确是于汗后仍然有外寒，即类似于“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”（《伤寒论》第63条）的“汗后表寒未解”（太阳五十八）的情形。但此非桂枝汤证。原论明示“不可更行桂枝汤。”此时之此类表寒，应当并不严重，方可用桂枝汤并药后啜粥发汗解之。否则，即是犯了《伤寒论》第16条（太阳十八）“桂枝本为解肌。若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之”之戒。

窃以为，此证之“恶寒”，见于“复发其汗”之后，应是第二种情况。即表邪已解，而表阳虚之“恶风”，或汗后阳虚木郁之“恶寒”[2]，因此用桂枝升阳（依理当并用附子）。先生释文，“解表宜从中风例，用桂枝汤。病在汗下后，是以不用麻黄”[3]，实亦汗出表开之意。既是表气开，则“阴邪束闭”者，非所感天地寒水之气也，乃汗泻经阳，而阴气独居束闭于外也。笔者认为，《伤寒论》所谓“表未解”“表证仍在”的说法，只是对表证的一种客观性描述，并不一定指“有外感之邪气”。

郑钦安先生认为：“（164条）以此症而论，则攻痞之大黄黄连泻心汤，亦未恰切，何也？未见有热象足征，只有痞象一症，况此由下汗而成，并非未经汗下而见。前之大下，是大黄苦寒一派而致痞，既前之大黄不效，今又用之，又岂能必其效乎？吾想再下之，而命不永也。”柯韵伯先生对大黄黄连泻心汤之用，于原论154条后有注颇有异议：“学者用古方治今病，如据此条脉症而用此方，下咽即死耳。勿以断简残文尊为圣经，而曲护其说，以遗祸后人也。”

实际上，此证，若是典型之痞证，即证见上热下寒，大黄黄连泻心汤是不可用的。先生于《伤寒说意》示：“若按之心下濡而不硬，诊之关上浮而不沉者，是胃阳之不降，浊气之堙郁，上热已生而下寒未作也。此缘下伤中气，胆胃逆升，土木壅遏，结滞不散，相火燔腾，故生上热。大黄黄连泻胆胃之郁热，则气降而痞消。名曰泻心，是泻少阳胆木之相火也。若下寒已作，则此法难用矣。”[4]大黄黄连泻心汤没有温补中下之干姜、人参、附子等药，因此，下寒已作之证不可用之。先生之释，一言可解郑钦安先生、柯韵伯先生等人之惑。

简言之，此条用大黄黄连泻心汤，是有其情景设定的，即“下寒未作”。

[1] 《伤寒说意·卷三·太阳经坏病结胸痞证·太阳坏病痞证·清上温下》：“此缘下伤中气，胆胃逆升，土木壅遏，结滞不散，相火燔腾，故生上热。”

[2] 《长沙药解·芍药》：“风木下郁，则阳陷而恶寒。”

[3] 《伤寒悬解·卷五·太阳经下篇·大黄黄连泻心汤证二·太阳百二十四》。

[4] 《伤寒说意·卷三·太阳经坏病结胸痞证·太阳坏病痞证·清上温下》。